ד"ר ירדן לוינסקי

בתאריך 23.4.18 אירחנו בדף הפייסבוק שלנו את ד"ר ירדן לוינסקי. ד"ר לוינסקי, פסיכיאטר מומחה ומחבר הספר "168 שעות של הפרעת קשב"
במהלך האירוח הוא ענה על שאלות בנושא הפרעת קשב ותחלואה נלווית.
לכל מי שפספס, לקטנו עבורכם חלק מהשאלות שנשאלו ע"י הגולשים שלנו. השאלות והתשובות שהבאנו, לא עברו עריכה אלא הגהה בלבד ומוצגות כפי שהופיעו בדף הפייסבוק שלנו.

לפני שנתחיל, מה זה בכלל תחלואה נלווית ? תחלואה נלווית היא קיומם של מצבים קליניים שנוספים לקושי המרכזי. לדוגמא: אדם שאובחן עם הפרעת קשב בגיל מאוחר, עלול להתמודד במקביל עם קשיים בדימויי העצמי, חרדה, דיכאון וכדומה כתוצאה מחוסר הצלחה או תפקוד לקוי.
חשוב להבין שלעיתים קשה מאוד לדעת ולהבחין האם הקשיים הנלווים נוצרו כתוצאה מהפרעת קשב (מטופלת או לא) או שהם קיימים ללא תלות בהפרעת הקשב. לכן, כאשר מטפלים בהפרעת קשב הרופא המאבחן / המטפל, חשוב שיהיה מודע לאותם קשיים נלווים אשר יכולים להשפיע על טיב ויעילות הטיפול.

חשוב להדגיש כי אין לראות בתשובות שמופיעות מטה כייעוץ אישי וכי תמיד יש צורך להתייעץ עם איש מקצוע.

שאלה -

ילד בן 11 עם נטייה לחרדתיות – האם יכול להיות שהטיפול התרופתי לקשב מגביר את החרדה והאם יש כדורים שעדיפים במקרה כזה?

תשובה -

– כאשר לאדם יש חרדה, התרופות שעוזרות לו להתמקד, יכולות גם למקד אותו בחרדה שלו. לכן הפתרון הוא לטפל במקביל, גם בהפרעת הקשב וגם בחרדה. כלומר לטפל בצורה ממוקדת בחרדה, בין אם על ידי טיפול פסיכולוגי או טיפול תרופתי, ובמקביל לתת טיפול להפרעת קשב. יש אנשים שלא מסתדרים עם התרופות הממריצות ולכן אפשר לתת תכשירים אחרים כמו סטרטרה. כדאי להתייעץ עם הרופא המטפל.


שאלה -

לילדים ומבוגרים עם הפרעת קשב, הרבה פעמים יש קושי בכל מקרה להירדם, התרופות השונות להפרעת קשב מגדילות את הבעיה ומקשות מאוד על ההירדמות – מה ניתן לעשות? (מלטונין עוזר רק במקצת…).

תשובה -

פעמים רבות לאנשים עם הפרעת קשב יש גם הפרעת שינה. כדאי להבחין בין הגורמים השונים להפרעת שינה, בין אם זה מחזור שינה מאוחר או שפשוט מעדיפים ללכת לישון מאוחר. התרופות הממריצות יכולות אצל חלק מהאנשים להחמיר את הקושי להירדם.
במקרים כאלו, ראשית יש להקפיד על היגיינת שינה (על כל המשתמע מכך), ובמידת הצורך לחפש תכשיר שהוא יותר קצר טווח, או להחליף לטיפול אחר שפחות ממריץ.


שאלה -

אני יודעת, שלפי הנחיות DSM וההגדרות שם, אף אחת מתרופות הקשב הניתנות כיום לא מייצרת תלות במובנים של תהליך גמילה, או עליה במינונים וכל מה שמגדיר התמכרות, אבל אי אפשר שלא לראות את התלות הפסיכולוגית שנוצרת כאשר עם כדור, הכל מסתדר לי בחיים ובלי, פחות, אבל הלא, כל אחד שיקח אמפתמינים, גם אם אין לו צורך בהם, יתמכר להרגשה הנפלאה של להיות הטוב ביותר שהוא מסוגל, הטוב ביותר שאולי חווה פעם בכמה זמן, אז בעצם, נוצר פה מצב, שתמיד עדיף עם, גם אם מראש לא היה כזה צורך, האם אנחנו לא חוטאים בלייצר אוכלוסיות שלמות של "מכורים" בעל כורחם, כי זה זמין וקל ביותר להשגה? מה גם שזה יופי משרת את חברות התרופות… מי יגיד לא לטוב ביותר שהוא יכול להיות כמעט ללא תופעות לוואי?

תשובה -

– ה-DSM לא עוסק כלל בתרופות ובטיפול אלא רק באבחנות ותהליך האבחון. בנוגע לשאלתך, אצל אנשים עם הפרעת קשב זה יכול באמת להיות כמו ההבדל בין קצר ראיה שמרכיב משקפיים לזה שלא מרכיב. ברור שעם משקפיים הוא רואה טוב יותר וזה משפיע על תפיסת העולם ותפיסת העצמי. ואכן, באמת תמיד טוב לראות כמו שצריך.
להק"ר, נטילת הכדור היא השלמת חוסר, ולכן אין בעיה עם זה שימשיכו לקחת. לא היית אומרת לאדם שצריך משקפיים לא להרכיב אותן כי יצרן המשקפיים מרוויח ממכירתן.
אצל אנשים בלי הפרעת קשב, שלוקחים ממריצים, המרץ ותחושת האופוריה בולטים ומודגשים יותר. הבעיה היא שהתחושות הללו חולפות וצריך מינונים גדלים יותר ויותר כדי להשיג את האפקט ולכן דווקא אלו שאין להם הפרעת קשב, הם בפוטנציאל גבוה להתמכרות. במקרה הזה דווקא עדיף בלי, בטווח הארוך..


שאלה -

– לגבי הזהות של הילד/המבוגר שחווה את עצמו פעמיים, פעם אחת עם כדור ופעם אחת בלי? איך זה ישפיע על תפיסת האני של הילד, במיוחד בגיל ההתבגרות? על הערך העצמי ותחושת המסוגלות שלו? האם לא נכון וחובה לצוות טיפול רגשי מסוים מאוד, לכל ילד שרושמים לו תכשיר כזה או אחר להפרעות קשב וריכוז?

תשובה -

הניסיון מראה, שאי נטילת כדור תגרום לתסכול מתמשך ולבעיות נוספות, ונטילת כדור והצלחה שבאה בעקבות זה, שהוא יכול להתרכז כמו שאר חבריו, תגרום לו להבין שיש לו דרכים אפקטיביות להתמודד עם הקושי שלו.
כישלון מתמשך לא מסייע. מסוגלות ותחושת מסוגלות מחזקות את הביטחון העצמי.
תמיד, תמיד מומלץ על ליווי רגשי בתהליך. זה עוזר בהבנה של המצב ובפיתוח דרכים בריאות להתמודדות. תרופות לבד אינן פתרון מיטבי.


שאלה -

הרי הנושא של מה קדם למה – הפרעת הקשב, או החרדה שלפעמים אחת הבסיס של השניה, זה נושא מורכב, גם הנושא של ויסות חושי, שהרבה פעמים נפתר בעזרת הפסיכיאטריה ויכולותיה, משפיע על הפרעת הקשב, לאור זה ברור שדרוש ידע רחב בהבנת התרופות הפסיכיאטריות הקיימות, הנחיות DSM בנושאים האלה, אבחון ושלילה של מצבים, שאינם הפרעת קשב אורגנית בלבד וידע פסיכיאטרי מקיף. אם כך, איך יתכן שטיפול ואבחון נמצאים גם בידיהם של הנוירולוגים ושל רופאי ילדים, שעברו הכשרה מסוימת בנושא הפרעות הקשב? איך רופא ילדים יכול לעשות אבחון רציני בעניין?

תשובה -

– מפני שרופאי ילדים מטפלים לרוב במקרים הפשוטים, שבהם אין פתולוגיה נוספת משמעותית. במקרה שאין הפרעות התנהגות, חרדות, דיכאון, טיקים וכו'. במקרים המורכבים הם מפנים למי שהתמקצע בתחום. הנוירולוגים מטפלים במקרים שבהם יש שילוב של הפרעה נוירולוגית, לדוגמא טורט או אפילפסיה בשילוב עם הפרעת קשב. אם יש הפרעה פסיכיאטרית הם יפנו להמשך טיפול אצל הפסיכיאטר.
בדיוק כמו שרופא ילדים יטפל במקרים הפשוטים יותר ובמקרים המורכבים יפנה למומחה בתחום להתייעצות. זה דווקא טוב כי זה משפר את הזמינות.


שאלה -

– מאז שאני זוכרת את עצמי היו לי בעיות להירדם, אני מקנא באנשים שמניחים את הראש ופשוט נרדמים. לפני חודש אובחנתי עם הפרעת קשב, הרופא רשם לי ריטלין, ועוד לא התחלתי לקחת, במשך היום אני מסתדרת ולא חושבת שאני צריכה ריטלין, אבל אם הריטלין יעזור לי עם קשיי השינה, זו תהיה הצלה גדולה. האם זה יכול לעזור?

תשובה -

ריטלין לא עוזר לקשיי שינה. צריך להבין יותר לעומק מה זה בעיות להירדם – איך את/ה מתארגנים לשינה? האם זה קשור בשעה שהולכים לישון? ועוד שאלות. לאחר מכן אפשר להבין איך אפשר לסייע.


שאלה -

אני בת 52, וכל הזמן אומרים לי ללכת לעשות אבחון. יכול להיות שיש לי הפרעת קשב. האם יש טעם להתחיל עכשיו אבחון וטיפול? הרי לא אתחיל ללמוד באוניברסיטה עכשיו….

תשובה -

הפרעת קשב וריכוז איננה קשורה ללימודים בכלל. היא נוגעת בחיים חברתיים, בתעסוקה, בחיי המשפחה ועוד.
אם יש לך קשיים, שווה לאבחן ולהבין איך אפשר לסייע לך להתמודד.


שאלה -

– אני סובל מדיכאון כבר מספר שנים. הפסיכולוג שאליו אני הולך הפנה אותי לאבחון הפרעת קשב ואבחנתי. האם נכון שיש להימנע מלקיחת תרופות נוגדות דיכאון אצל אנשים עם הפרעת קשב לתקופה ממושכת? אמרו לי שטיפול בהפרעת הקשב יעזור גם לדיכאון. האם זה אפשרי?

תשובה -

– בדיכאון צריך לטפל כמו בדיכאון, לעיתים חלק מהדיכאון קשור בתסכול מחוסר הצלחה או תפקוד ואז אם תטפל בהפרעת הקשב, בעקיפין זה יכול לסייע גם לדיכאון.
שילוב של טיפול בדיכאון ובהפרעת קשב הוא נפוץ מאד, כיוון שכמעט רבע מהסובלים מהפרעת קשב, יסבלו מדיכאון מתישהו לאורך החיים.. לכן כדאי לתת מענה לשני סוגי הקשיים.


שאלה -

– היי, בעלי בן 35, אובחן בילדות אבל כמעט ולא טופל במשך כל השנים. הוא מרגיש שהוא מבוזבז, שהיה יכול להצליח יותר, מתוסכל אבל נמנע מללכת ללמוד ולכן לא מתקדם. תקוע בעבודה שלא מתאימה לו. אני מנסה, אבל לא באמת מצליחה, לגרום לו לשנות את הגישה ולהאמין בעצמו.. מה עוד אפשר לעשות?

תשובה -

אפשר לעזור גם בגיל 35, גם בגיל 53 וגם בגיל 73.
אפשר לתת לו לקרוא חומר באינטרנט או בספר, אפשר לדבר על כמה זה מפריע לך ולמשפחה וכמה חשוב לך שילך להתייעץ וימצא עזרה מתאימה. אפשר גם להציע לו ללוות אותך להתייעצות, כך את תתייעצי והוא רק ישמע.


שאלה -

אני מוכר עם 20% נכות בגין הפרעת קשב וריכוז במל"ל. האם ניתן גם לתבוע על סימפטומים נוספים כגון חרדות דיכאון, ODD – הכוונה לקצבה נכות.

תשובה -

אפשר לקבל אחוזים גם בנפרד על שתי הפרעות, אי אפשר על חרדה בנפרד מדיכאון, אבל למיטב ידיעתי אפשר על הפרעת קשב בנפרד מחרדה או דיכאון.


שאלה -

שמעתי שריטלין מכבה את המוטיבציה וגורם לדיכאון, כשאומרים תחלואה נלווית הכוונה למה שהתרופות גורמות? אז עדיף לא לקחת ריטלין ולהסתדר איכשהו.

תשובה -

תחלואה נלווית היא כאשר יש בעיה נפרדת, שלא קשורה בכדורים.
כלומר, גם אם לא לוקחים אותה היא קיימת ומפריעה.
בדרך כלל, כשמישהו אומר שהריטלין מכבה את המוטיבציה וגורם לדיכאון, מדובר במינון או תכשיר לא מתאימים. אצל ילדים כשהם נראים כבויים, הרבה פעמים דווקא המינון נמוך מדי. הבעיה נוצרת כי רוב ההורים נבהלים מהמצב ומורידים את התרופה, במקום לשאול את הרופא ולבדוק דווקא אפשרות של עלייה במינון.


שאלה -

הרבה פעמים דכאון וחרדה באים עם הפרעת קשב, אז מה גורם למה? דכאון וחרדה גורמים להפרעת קשב או שהפרעת קשב גורמת לדיכאון וחרדה?

תשובה -

חרדה ודיכאון יכולים לגרום לבעיות ריכוז, אך כשהן חולפות גם בעיות הריכוז חולפות. לאנשים עם הפרעת קשב, בעיות הריכוז לא יחלפו כשמצב הרוח ישתפר.
לאנשים שסובלים מהפרעת קשב, יש סיכוי גדול יותר לסבול מחרדות ומדיכאון. יתכן שזה קשור בהתפתחות המוח, יתכן שקשור לקשיי החיים עם הפרעת קשב, וסביר שזה גם וגם.


שאלה -

היי, יש לנו ילדה שנולדה עם תסמונת אפשטיין (מום לבבי, עלה אחד מתוך הארבעה נמוך יותר מהנורמה). היא מתפקדת רגיל ברוך השם, במעקב כל כמה שנים והכל תקין! בנוסף, מאובחנת עם הפרעת קשב "מהשקטים", מה שהיה פעם (ADD) ללא היפר בחיצוני. מומלץ לה טיפול תרופתי, כדי להגיע להישגים גבוהים יותר, ועד כה לא מטופלת תרופתית. היא מתמודדת יפה ומצליחה, כאשר אנו מקנים לה הוראה מתקנת ודברים נוספים. השאלה: לקראת החטיבה בשנה הבאה, בכל התרופות רשום שאנשים עם בעיות/מחלות/מומים לבבים, לא יכולים ליטול תרופה זו. המלצת הרופא המטפל שלה היא שאפשר. שאלנו האם קיימים מחקרים לילדים/מבוגרים עם תסמונת אפשטיין שנטלו תרופה מסוגים אלו ותשובתו הייתה שעד כמה שידוע לו, לא קיימים עדיין. האם אתה יודע על מחקר שכזה? כל ידע נוסף בנושא יעזור לנו מאוד בהחלטות העתידיות. תודה.

תשובה -

זה לא נכון שאנשים עם בעיות לבביות לא יכולים. בעיקר מתייחסים לאנשים עם הפרעות קצב, וגם שם ברוב המקרים מותר לקחת תחת השגחה מתאימה. ולכן כל מה שצריך זה לפנות לקרדיולוג שלה ולקבל אישור. וכשלוקחים, להיות במעקב.
לא מכיר מחקר ספציפי על תסמונת אפשטיין והפרעת קשב.


שאלה -

השפעות לוואי אצל ילדים שבגרו, שבמהלך ילדותם נטלו ריטלין ודומיו. מה היו ההשפעות?

תשובה -

המחקרים הראו שבאופן כללי ילדים שסבלו מהפרעת קשב ולא קיבלו טיפול בילדותם, הסיכוי שלהם לפתח תחלואה נלווית, בעיות חברתיות, משפטיות והתמכרויות, גדול פי כמה מילדים שלקחו טיפול. טיפול חייב לכלול גם מרכיב רגשי ומומלץ להתחיל את המרכיב הרגשי וההתנהגותי בילדים עוד לפני שמתחילים טיפול תרופתי.
בנוגע להשפעה של תופעות לוואי ארוכות טווח של ריטלין, לא נמצאו תופעות לוואי משמעותיות כאלו.


שאלה -

האם תוסף טבעי יכול להקל ולעזור במיקוד וריכוז לדעתך? כמו הגינקו בילובה בשילוב עם ג'ניסינג אמריקאי?(זה תוסף אחד). לפני כמה שנים נעזרתי בג'ינקו בילובה שנמכר בקופ"ח ואכן עזר במיקוד…האם תוסף זה מוכר לך? או מה אתה ממליץ, אולי אומגה 3? לאנשים כמוני עם סימפטומים קלים (אשר מעדיפים תוספים טבעיים), קשב וריכוז אשר בכל זאת מקשים על אורח חיים נינוח. תודה רבה על תשובתך.

תשובה -

– לא מכיר לצערי מספיק מחקרים רציניים ומקיפים שמראים שתוסף מזון כזה או אחר באמת עוזר להפרעת קשב. דווקא הייתי שמח אם זה היה נכון, כי זה היה מוסיף לנו עוד כלים לסייע לאנשים.
אני ממליץ למי שיש לו הפרעה, לעשות טיפול ממוקד אסטרטגיות, ואח"כ לשקול אם יש עדיין צורך בטיפול תרופתי ולהתאים את הטיפול התרופתי (אם הוא לוקח) לצרכים הספציפיים שלו – משך השפעה, מועדי נטילה, עוצמה, וכו'.


שאלה -

– לאיזה תופעות נוספות נמצא קשר? מה לגבי ערנות לילית, פאזת שינה דחויה? האם יכול לנבוע מחסרים תזונתיים, אז מה נמצא יעיל לטיפול?

תשובה -

אם יש חסר תזונתי כמובן יש להשלימו. בחלק מהמקרים משלבים מלטונין לתקופה קצרה, אבל בעיקר מדובר על טיפול התנהגותי להפרעת השינה.


שאלה -

מה יכול לסייע לבוגר שהתקבל למקום עבודה חדש ? ובכלל מה ניתן להבין ומה כדאי לדעת על תפקוד במקום עבודה.

תשובה -

זה בדיוק המקום לשלב טיפול התנהגותי, אימון להפרעת קשב, כשהמטרה היא, לתת כלים יעילים להצלחה במקום התעסוקה.


ולכל מי שפספס את האירוח ורוצה לקרוא בעצמו את השאלות מוזמן להיכנס לקישור המצורף.

נתראה באירוח הבא !!!