החזרים מקופות החולים וביטוחים פרטיים

אבחון הפרעת קשב, כמו גם מעקב אחרי הטיפול (משנקבעה האבחנה), יכולה להתבצע באחד משני ערוצים :מערכת הבריאות הציבורית או הפרטית.
ההבדלים העיקריים ביניהם באים לידי ביטוי בשני פרמטרים:

  1. עלות האבחון.
  2. זמן המתנה עד לתחילת האבחון.

עלות ביקור אצל רופא מומחה במערכת הציבורית – קרי, דרך קופת החולים שלכם, היא נמוכה באופן משמעותי מעלות ביקור אצל רופא פרטי. לרוב, תצטרכו לשלם רק על המבדק הממוחשב (מסוג CPT, כמו TOVA או מוקסו) מכיוון שהוא נמצא מחוץ לסל הבריאות; בדרך כלל, עם זאת, הקופה תסבסד את התשלום על המבדק וכך גם את פגישות המעקב שתבצעו אצל הרופא אחרי האבחון. החסרון בפנייה לערוץ הציבורי הוא הזמינות הנמוכה של הרופאים בקופות, בעיקר בפריפריה. אם יש סיבה להעדיף את הערוץ הפרטי על פני זה הציבורי – הרי שזו הסיבה. כמובן שהצד השני של ההמתנה הקצרה הוא עלות כספית נכבדה. וזוהי הנקודה שבה אתם מתוודעים לעולם המבלבל של החזרים וביטוחים; במאמר הזה ננסה לעשות סדר בבלגן ולתת לכם ידע שעל בסיסו תוכלו להחליט את ההחלטות שהכי מתאימות למשפחה שלכם.

אך יחד עם זאת, לא ניתן לוותר על הוצאה זו מכוון ואבחון וטיפול בהפרעת קשב הוא טיפול מציל חיים ולא טיפול אלקטיבי (= טיפול רשות, לא דחוף) כפי שלצערנו לעיתים מתייחסים לתחום זה.
לכן מטרתו של מדריך זה היא לעזור לכם להתמודד עם כל שפע הנתונים והבלבול הקיים בנוגע להחזרים השונים מקופ"ח וחברות הביטוח השונות בנוגע לאבחונים, טיפולים ותרופות :

בואו נדבר על ביטוח

נשים את הדברים על השולחן: משפחה ממוצעת בארץ לא יכולה לעמוד בעלויות הישירות של אבחון וטיפול בהפרעת קשב ללא החזרים. לכן אנחנו ממליצים לרכוש פוליסת ביטוח רפואי מחברת ביטוח פרטית בנוסף לכיסוי הניתן לכם בקופ"ח.
כאשר אתם פונים לרכוש ביטוח רפואי חשוב שתזכרו – גם אם נציג חברת הביטוח לא מדבר על זה – שתחום הפרעת הקשב הוא מוחרג ולא כלול בפוליסה הסטנדרטית אשר מוצעת לכם. ועוד משהו שכדאי לזכור הוא שיש תקופת המתנה לפני שהפוליסה נכנסת לתוקף, והיא יכולה לנוע בין שלושה לשישה חודשים. לא תוכלו לתבוע מחברת הביטוח החזר כספי עבור טיפולים או אבחונים שתעשו בתקופה זו. ועוד: חשוב לזכור כי רוב חברות הביטוח לא מסכימות לבטח מבוטח אשר כבר אובחן כסובל מהפרעת קשב (במקרה שלנו), גם בפוליסה המורחבת הכוללת גם את תחום זה. לכן חשוב לברר את הדבר מראש. חשוב לנו להזהיר ולומר כי לא מומלץ להסתיר מהם שהאדם כבר אובחן בעבר, מכוון ומדובר בעבירה פלילית ואף עלול להוביל לביטול הפוליסה ואי החזרת הכספים שכבר שילמתם להם.
בהתחשב בכל אלה, הפוליסה המומלצת למבטחים מהתחום "שלנו" היא כזאת ש:

  1. כוללת את כל בני הבית ולא רק את ההורים.
  2. כוללת גם את תחום הפרעת הקשב.
  3. מאפשרת לגשת לייעוץ רפואי אצל פסיכיאטר מומחה ונוירולוג מומחה. בהמשך לכך, חשוב לברר מהם מספר הייעוצים שניתן לגשת אליהם בשנה.
  4. כוללת גם החזרים על אבחונים – באם מדובר על אבחון להפרעת קשב או אפילו אבחון פסיכו-דידקטי. אנאשימו לב שהפוליסה לא מגבילה אתכם רק למבדקי CPT (כמו tova ומוקסו) אלא מאפשרת לכם לבצע אבחון מסודר, כפי שנקבע ע"י חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (לינק).
  5. שלא תגביל אתכם לפנות לרופאים ומכונים שעימם יש לחברת הביטוח הסדר – בתקופה האחרונה מספר חברות ביטוח החלו לקיים הסדרים עם רופאים ומכונים, אליהם הן מפנות במקרה לצורך אבחון וטיפול בהפרעת קשב או לצורך אבחון פסיכו-דידקטי. אנחנו לא טוענים, כמובן, שאותם רופאים או מכונים אינם טובים, אך אנחנו מאמינים בזכות שלכם לבחור לאן אתם רוצים לגשת לאבחון וטיפול.
  6. כוללת החזר על תרופות מחוץ לסל – חשוב לזכור כי 10% מאוכלוסיית המאובחנים אינם מגיבים היטב לטיפול תרופתי סטנדרטי של מתילפנידאט וזקוקים לתרופות מחוץ לסל כמו אדרל, ויוואנס, פוקלין וכדומה (לינק למאמר על התרופות).
  7. שתכלול גם החזרים עבור טיפולים רגשיים – אנחנו כבר יודעים שהפרעת קשב מלווה פעמים רבות גם בקשיים רגשיים, וההמלצה היא לטיפול משולב שכולל גם טיפול רגשי מסוג כלשהו. לצערנו, ההיצע ברפואה הציבורית לטיפולים מסוג זה הוא דל, ועלותם של טיפולים פרטיים יכולה להגיע לאלפי שקלים בחודש. אנחנו ממליצים לבדוק לעומק את אחוז הכיסוי, ואת הדרישות הבירוקרטיות שחברת הביטוח דורשת.
    איך מקבלים החזרים.
    כשאנחנו כותבים "החזרים", אנחנו מתכוונים להחזרים עבור אבחון או טיפול ברפואה הפרטית – מכיוון שהאבחון והטיפול ברפואה הציבורית הוא מסובסד מראש ולא ניתן לקבל תמורתו החזרים.

אבחון :

  1. חשוב שתזכרו כי פוליסה רפואית בחברת ביטוח היא כמו חליפה בתפירה אישית; לכל אחת יש את המידות שלה. ההחזרים שתקבלו הם פועל יוצא של התוספות שהחלטתם לצרף לפוליסה שלכם.
  2. אל תהיו אימפולסיביים. נכון שברוב המקרים מתקשרים לברר פרטים בנוגע לאבחון בעקבות טריגר מלחיץ כלשהו – טלפון מהמורה, בכי של הילד שלא מצליח לשבת מול שיעורי הבית שלו – ובמצב כזה אתם עלולים להיות לנהל את השיחה מתוך קוצר רוח, ולא לשמוע או לכתוב את כל הפרטים הרבים שניתנים לכם במהלכה. למרות האמוציות, השתדלו להיות מרוכזים ומסודרים, לקבל פרטים על האבחון, מי מאבחן, איך האבחון מתבצע, העלויות של האבחון ואפשרויות ההחזר. רק בסוף בררו מתי אפשר להתחיל את האבחון. רשמו את כל הפרטים שמוסרים לכם.
  3. האם הרופא שאליו אתם ניגשים מוכר ע"י קופת החולים שלכם? לכל קופות החולים יש רשימה של רופאים מומחים חיצונים שמוכרים על-ידן ככאלה שניתן לקבל מהם חוות דעת שנייה. בד"כ מדובר בהחזר שניתן עבור שלושה ייעוצים בשנה. באתר האינטרנט של הקופה שלכם אפשר למצוא רשימה מסוג זה. אל תתביישו גם לשאול את הנציג של המכון שעמו אתם משוחחים, האם הרופא המטפל נמצא ברשימה.
  4. חברת הביטוח הפרטית מספקת, ברוב המקרים, החזרים רק עבור רופאים שהם בדרג ראש מחלקה ו/או פרופסורים. בידקו זאת.
  5. זכרו שנציגי מכון האבחון הפרטי שעימם אתם מדברים אינם נציגים של קופ"ח ולא יכולים לדעת מהי הזכאות שלכם, האם כבר ניצלתם את הזכאות לייעוץ רופא מומחה השנה, מהי הזכאות שלכם להחזרים בחברת הביטוח או מהן הדרישות הבירוקרטיות הנדרשות ממכם מטעם קופ"ח וחברת הביטוח על מנת לקבל החזר. האחריות לברר את הדברים הללו מראש מוטלת עליכם.
  6. ניתן להוציא חשבונית/ קבלה עבור ייעוץ רופא מומחה רק כאשר אתם נפגשים איתו בפועל. זה חשוב, כי לפעמיםתהליך האבחון מחולק למספר מפגשים ואתם נפגשים עם מספר אנשי צוות. לא ניתן מבחינה חוקית להוציא חשבונית עבור ייעוץ רופא מומחה כאשר לא נפגשתם עם הרופא עצמו.
  7. במידה ותקבלו חשבונית עבור אבחון, לא תוכלו לקבל החזר מקופת החולים. קופות החולים מחזירות כסף רק עבור ייעוץ רופא מומחה. על אבחונים ניתן לקבל החזרים רק מחברות הביטוח, זאת במידה ויש לכם את החזר על אבחונים וע"פ המצוין בפוליסה שלכם.
  8. כאמור, קופות החולים מאפשרות הגעה לייעוץ אצל רופא מומחה מספר פעמים בשנה. בד"כ גובה ההחזר עומד על 80% מעלות המפגש/ חשבונית או עד גובה של 600 ₪. כך לדוגמא, אם עלות המפגש אצל הרופא עומדת על 600 ₪, אתם תהיו זכאים ל 480 ₪ החזר מקופ"ח.
  9. בררו האם ניתן לחלק את התשלום למספר תשלומים והאם ניתן להפיק מספר חשבוניות ותחת איזה סעיף החשבוניות יוצאות – ייעוץ רופא מומחה או אבחון הפרעת קשב.
  10. לאחר שקיבלתם החזר מקופת החולים ניתן לקבל החזר מסוים עבור יתרת התשלום שנותרה – מחברת הביטוח. ההחזר מחברת הביטוח, בדומה להחזר מקופות החולים, עומד על 80% מעלות המפגש/ חשבונית או עד גובה של 600 ₪. כאשר אתם מגישים את החשבונית והקבלה שהגשתם לפני כן לקופ"ח תצטרכו לצרף אישור תשלום ששולם לכם ע"י קופ"ח.
  11. בררו מהן הדרישות הבירוקרטיות לקבלת החזר מטעם קופת החולים ו/או חברת הביטוח. לדוגמא, קופ"ח מכבי דורשת מכתב נלווה מהרופא המטפל בנוגע לפגישה. כך גם חלק מחברות הביטוח.

מעקב רפואי :

  1. ההסתדרות הרפואית ממליצה כי יש להגיע לפגישת מעקב ראשונית שלושה חודשים לאחר האבחון ומתן המלצה לטיפול תרופתי. לכן קופות החולים מאפשרות הגעה לייעוץ אצל רופא מומחה מספר פעמים בשנה (בד"כ 3 פעמים בשנה). כך שאם תצטרכו להגיע לפגישת מעקב אצל הרופא המטפל תוכלו לקבל החזר. בד"כ גובה ההחזר בקופ"ח עומד על 80%
  2. במידה ויש לכם את הפוליסה המתאימה בחברת הביטוח , זאת שכוללת החזרים עבור ייעוץ מרופא מומחה, חשוב לזכור כי בדומה לקופת החולים – גם הפוליסה הזאת מאפשרת בד"כ שלושה החזרים עבור פגישות עם רופא מומחה. במידה וכבר הגשתם חשבונית אחת לקופת החולים וקיבלתם עליה החזר, את יתרת התשלום עבור המעקב ניתן לתבוע מחברת הביטוח. זאת בתנאי ויש לכם החזר עבור ייעוץ רופא מומחה. חשוב לנו להדגיש כי ישנן פוליסות שמאפשרות לתבוע ישירות את חברת הביטוח מבלי לתבוע ראשית את קופת החולים; בררו זאת מול נציג חברת הביטוח.

טיפול תרופתי:

חשוב לזכור כי 10% מאוכלוסיית המאובחנים אינם מגיבים היטב לטיפול תרופתי סטנדרטי של מתילפנידאט וסובלים מתופעות לוואי כתוצאה מנטילת תרופות מהמשפחה הזו. למטופלים שנמצאים במצב שכזה יש פתרון מסוג תרופות מחוץ לסל כמו אדרל, ויוואנס, פוקלין וכדומה. מדובר בתרופות שהן מדור חדש יותר לעומת אלו שמסובסדים ע"י משרד הבריאות וקופות-החולים. עקב כך, העלות שלהם יכולה לנוע בין מאות שקלים ועד אלפי שקלים לחודש עבור מטופל אחד.
עד לאחרונה האפשרות היחידה הייתה לקבל החזר מחברות הביטוח עבור תרופות מחוץ לסל, זאת בתנאי ויש לכם את הפוליסה הזאת. אך לאחרונה החלו חלק מקופות-החולים להציע סבסוד בנושא ורק בנוגע לתרופות מסוימות. הנושא עדיין נמצא בתחילת הדרך וקופות החולים נמנעות מפרסום העובדה הזאת.
על מנת לקבל החזר מחברת הביטוח יש צורך בהמלצה מהרופא המטפל, טופס 29ג' תקף (טופס בקשה ממשרד הבריאות שמאשר את יבוא והנפקת התרופה עבור המבקש) ואישור על רכישת התרופה. מכיוון ולכל חברת ביטוח יש את הנהלים משלה אנחנו ממליצים בחום לברר את הדרישות הבירוקרטיות לפני כן.
בנוגע להחזר מקופת החולים, מכיוון והנושא עמום במקצת מומלץ לברר מולם האם הם מספקים החזר על תרופות אלו ומהם הדרישות הבירוקרטיות שלהם.