טיפול תרופתי – עובדות ולא מיתוסים

היום ברור שטיפול נכון ומלא בהפרעת קשב (ADHD) צריך לכלול טיפול תרופתי, התנהגותי ורגשי. השילוב בין שלושתם נקרא "טיפול משולב". דרך זו נחשבת כטיפול שמשיג את התוצאה הטובה ביותר עבור אדם עם הפרעת קשב. חשוב לנו שתזכרו: להפרעת קשב יש ביטויים שליליים במצבים מסוימים בלבד, וחיוביים במצבים אחרים. פירוש הדבר, שאין כוונה לתקן או לשנות אף אחד, זו טעות בתפיסה והתרופה אינה עושה זאת. מטרת הטיפול היא ללוות את האדם הסובל ולאפשר לו להתפתח בצורה הטובה ביותר, עם מינימום תופעות לוואי ומינימום פגיעות. לעזור לו לגלות את הייחודיות שלו כיתרון ולא כפגם. לכן הטיפול, ובעיקר הטיפול התרופתי, מותאם למצב ולכל אדם בהתאם לצרכיו.

השימוש בתרופה ממתן בזמן השפעתה את ביטוייה של הפרעת הקשב (היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר קשב). חשוב להדגיש כי היא לא מרפאה את הפרעת הקשב, אלא מאפשרת "חלון הזדמנויות". בזמן השפעת התרופה תחושו הקלה ויכולת להתמודד עם מטלות, שללא התרופה הן קשות לכם מאוד לביצוע. השיפור ותחושת ההישג שמתלווה לו, יאפשרו לכם למצות את הפוטנציאל שלכם ולהביא את יכולותיכם לידי ביטוי באופן המלא ביותר. כמו כן, הטיפול התרופתי יאפשר לכם להפיק את מירב התועלת מהטיפולים הנוספים, אותם אתם מקבלים, כדוגמת טיפול רגשי או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.

הנה כמה הסברים שאנו מקווים שיעזרו לכם להסיר חלק מהעמימות, הדעות הקדומות והסטיגמות, שמלוות את הטיפול התרופתי בהפרעת קשב. חלק מהם בוודאי חלחלו אליכם ומקשים עליכם לקבל את ההחלטה הנכונה שתיטיב עמכם. כדי להחליט נכון, אתם זקוקים לידע ולעובדות.

הנה הם. כאן. כל נתון מגובה ומאושר.

נתחיל בסקירה קצרה לבסיס הנוירולוגי של הפרעת הקשב ומה עושה התרופה :

המוח שלנו בנוי מרשת של עצבים, המקושרים ביניהם באמצעות חומרים שונים הנקראים נוירו-טרנזיסטורים.

הנוירו-טרנזיסטורים מפרישים חומרים שונים שמסייעים לנו בחיי היום-יום. כאשר אין איזון בהפרשת החומרים ובספיגתם, אז נוצרת הפרעת הקשב (ADHD).

שלושת הנוירוטרנסמיטרים העיקריים המעורבים בהפרעת קשב (ADHD) הם דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין. האיזון ביניהם הינו גורם בעל השפעה רבה בכל הקשור ל- ADHD. בנוסף לכך, הדופמין מעורב גם בתהליכי למידה וזיכרון.

בסקירה הקצרה הזו נתמקד במסלול הדופמינרגי.

כאשר הדופמין, שנמצא במוח של כל בני האדם, לא מגיע ליעדו או בעוצמה המתאימה באופן תקין, או נקלט מהר מדי בתא הבתר סינפטי – זוהי למעשה מקור הבעיה הרפואית של הפרעת קשב (ADHD) .

כלומר, אצל מי שיש לו הפרעת קשב, הדופמין אינו מגיע ליעדו באופן תקין, נגרם קושי בוויסות התגובה לגירויים ונפגעת השליטה העצמית של האדם. יתכנו תגובות אימפולסיביות (דיבור או מעשה), או קושי לנטרל גירויים חיצוניים שמסיחים את האדם.
אם ניקח לדוגמא את תרופת הריטלין "המפורסמת". החומר הפעיל בתרופות הריטלין נקרא מתילפנידאט (החומר שנכנס בסופו של דבר לגוף ומסייע למי שיש לו הפרעת קשב). התרופות ממשפחת המתילפנידאט נועדו לווסת את מעבר הדופמין במוח, על מנת שיימצא בכמות הנכונה ובמיקום הנכון ועל ידי כך יאפשר לאנשים עם הפרעת קשב – ויסות עצמי גבוה יותר, שיפור קשב, שליטה עצמית גבוהה יותר ולעיתים אף שיפור במצב הרוח בזמן בו התרופה פעילה.

המתילפנידאט שייך לקבוצת החומרים שיש להם השפעה מעוררת על הגוף. הוא נמצא בשימוש רפואי מאז שנות ה-50 של המאה הקודמת. הבטיחות שבשימוש בו נבדקה במחקרים רבים והוא נחשב בכל העולם כטיפול מקובל בהפרעת קשב עם בטיחות גבוהה. חשוב לנו להדגיש כי כיום ישנם טיפולים תרופתיים חדישים יותר אשר פועלים על מסלולים נוירולוגים שונים וחלקם מפרישים חומרים אחרים ממה שתואר כעת.

מתי לוקחים את התרופה ?

בבוקר. לעיתים אפשר לקחת גם בצהריים. הכול תלוי בסוג התרופה ובמשך ההשפעה שלה. אבל היות והתרופה מפריעה לישון, לא מומלץ לקחת אותה בערב.
יש לקחת את התרופה עם נוזל כלשהו ואחרי ארוחה – כי אח"כ התיאבון נעלם לכמה שעות (למשך השפעת הכדור). אך חשוב להדגיש שכאשר פגה השפעת הכדור התיאבון חוזר.

האם הטיפול התרופתי מסייע בדיאטה ?

לא !!  נכון שלטיפול התרופתי ישנה תופעת לוואי של דיכוי תיאבון, אך לאחר שהשפעת הכדור פגה (תלוי בסוג הכדור), חוזר גם התיאבון. מכיוון שלא אכלתם כל היום, אתם עלולים למצוא את עצמכם אוכלים הרבה יותר ממה שתכננתם.

האם יש צורך בטיפול יומיומי ?

הצורך בטיפול יומיומי איננו חד משמעי והוא נקבע בהתאם לצרכי המטופל. מדובר בטיפול המאפשר תפקוד ולכן הוא חיוני בימים המצריכים תפקוד.

תהליך מציאת התרופה הנכונה והמינון הנכון

התאמת הטיפול התרופתי היא ברוב המקרים תהליך מתמשך ומורכב.
שום רופא לא יכול לדעת מראש מה תהיה התרופה, שתתאים לכם ביותר, או מה יהיה המינון האופטימלי ביותר עבורכם, שכן טווח המינונים הוא רחב ביותר ומשתנה מאדם לאדם.
השליטה בתסמינים מושגת, לאחר תהליך לא פשוט של התאמת התרופה ומציאת המינון הנכון, שמבוצע באמצעות מעקבים מסודרים עם הרופא המטפל.
למרות הקושי, אנו ממליצים כי תגייסו את הסבלנות שלכם לתהליך ואל תתייאשו במהירות. גם אם אתם מתקשים למצוא את המינון האופטימלי או סובלים מתופעות לוואי.
יהיה עליכם להתחיל עם התרופה שנרשמה לכם, ואם היא לא תועיל ויהיו תופעות לוואי, יהיה עליכם לחזור לרופא ולהתאים מחדש את התרופה, עד שיהיה "בינגו".
חשוב מאוד לברר מראש מול הרופא המאבחן, מי מלווה אתכם בתהליך מציאת התרופה.

מה כדאי לדעת ולעשות בתהליך מציאת התרופה והמינון שמתאים לכם ?

  • הכינו את עצמכם לכך, שמדובר במסע בו אתם עומדים לגלות את הדבר שהכי יעזור לכם להתרכז.

יהיה לכם יותר קל אם תדעו למה לצפות, וכך לא תתאכזבו אם התוצאה המיוחלת לא תגיע בין רגע.

זכרו כי התרופה הזו שונה מאקמול, לדוגמא. מינון התרופה האופטימלי מותאם במיוחד על פי קריטריונים שונים כמו משקל, גובה וקצב עיכול. לכן לוקח זמן עד שהיא משפיעה בדיוק כמו שרוצים.

  • היו קשובים לעצמכם ובדקו איך אתם מגיבים לתרופה. עליכם להיות כל הזמן עם היד על הדופק ולראות אם התרופה באמת עוזרת. בכל שינוי, עליכם לפנות לרופא המטפל.
  • אדם נוטל תרופה אם הוא מרגיש שהיא מועילה לו ולשם כך צריך סבלנות. במהלך סבבים אלו של ניסוי וטעייה, בהם שוב תחזרו לרופא לקבלת מרשם חדש, אל תתייאשו! התמידו, התאזרו בסבלנות, עודדו את עצמכם שיתכן שמדובר בתהליך ארוך ולעיתים מתיש, אבל הוא שווה את זה.
  • כשתמצאו את התרופה והמינון הנכונים, לא יהיה ספק – אתם וסביבתכם תרגישו בכך.
  • מכיוון שרוב תופעות הלוואי תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל והנמוך ביותר. אבל, אינכם יכולים כמובן לשנות את המינון לבד, הדבר נעשה רק בליווי הרופא. חשוב שתהיו ערים לכך שיש קשר בין המשקל לבין המינון. לכן תמיד מומלץ להגיע לפגישות מעקב אצל הרופא המטפל.
  • כמו כן – קורה לפעמים שבמשך הזמן, לאחר תקופה מסוימת יש צורך בעלייה במינון, כלומר התרופה מפסיקה לעבוד, בלי קשר למשקל, גם במקרה כזה יש לפנות לרופא לשם שינוי המינון.

תופעות לוואי :

הגענו לנקודה שרבים מוצאים אותה מאיימת במיוחד. גם פה, העובדות ממוסכות על ידי מיתוסים ודעות קדומות מיושנות שכדאי להסיט ולראות את האמת כדי לקבל את ההחלטות הנכונות.

תופעות הלוואי של התרופות מופיעות רק בזמן השפעתן וניתן לראותן מיד.

חשוב לזכור, שכל משתמש יושפע אחרת מהתרופה. יהיו אנשים שיסבלו מכל תופעות הלוואי הנפוצות, ויהיו כאלה שלא יסבלו מאף תופעת לוואי. הדרך היחידה לדעת מה הן השפעות התרופה, היא לנסות אותה ולשים לב לשינויים בהרגשה. בכל אופן, כשתם זמן השפעת התרופה, כל תופעות הלוואי יחלפו.

בכל מקרה של הופעת תופעת לוואי (גם אם יש שיפור בתסמיני הקשב) יש לעדכן את הרופא המטפל !!!

הנה כמה עובדות על תרופות להפרעת קשב – ואפאטיות:

  • אפאטיות קשורה לבעיות במינון התרופה. בתרופות האלו, תת-מינון גורם לתופעות לוואי, כמו שעודף מינון יכול לגרום. במינון נמוך יש שיפור של ההיפראקטיביות – ורק במינון מלא ייראה שיפור גם בריכוז. לכן חשוב מאוד לשים לכך לב ולזכור (שוב), שמציאת המינון הנכון הוא תהליך.
  • לפעמים המעבר מאנרגיה מרובה, להתכנסות ונינוחות של האדם, יכול להיראות ולהתפרש ע"י אחרים כאפאטיות.
  • יש קשר בין מזון ומצב רוח. כידוע התרופות לטיפול בהפרעת קשב מדכאות תיאבון. אנשים שלא אוכלים הם עצובים וחמוצים. שימו לב שזה קורה בעיקר סביב שעות הצהריים. אנחנו מתחילים להיות רעבים, אבל לא מרגישים בכך בגלל התרופה. יש צורך לאכול בשעות האלו מתוך משמעת, מתוך רוטינה קבועה.
  • ריבאונד – לפעמים בסוף השפעת התרופה יש ריבאונד, שגורם ל"נפילה". גם כאן, חשוב לזכור לאכול. עדיף משהו מתוק כמו פרי או חטיף אנרגיה. לזהות מראש את הזמן הזה ביום, כמה זמן הוא אורך ולא לקבוע לאותה שעה פגישה אצל הפסיכולוג או פגישה חשובה. חשוב לתכנן באותה שעה להיות במקום שקט ורגוע, אור עמום… וזה יעבור. בקונצרטה וריטלין LA הריבאונד פחות שכיח. אפשרות נוספת היא ליטול חצי כדור של ריטלין רגיל, כשעה עד חצי שעה לפני ה"נפילה". לא לעשות זאת על דעת עצמכם אלא בליווי הרופא כמובן.
  • יש מטופלים (לא כולם!) שעלולים לסבול בתחילת השימוש מתופעות כמו עצבנות, נמנום, כאבי ראש, כאבי בטן, בחילות ודפיקות לב. כל אלה הם תוצאה של הסתגלות לתרופה והשינוי ברמת האדרנלין בגוף. הם חולפים, בדרך כלל, אחרי שבוע של טיפול סדיר.

אין לתרופות להפרעת קשב תופעות לוואי ארוכות טווח.

מתי אסור להשתמש בטיפול תרופתי להפרעת קשב?

  • יחד או 14 יום אחרי הפסקת שימוש בMAO inhibitors – .
  • גלאוקומה.
  • רגישות יתר לחומר הפעיל בתרופה מתילפנידאט או לתרופה חלופית שהרופא המטפל רשם.
  • מטופלים עם סינדרום טורט.
  • מטופלים עם קצב לב לא סדיר או עם אנגינה חמורה.
  • ריטלין רגיל מכיל גלוטן ולכן אינו מתאים לחולי צליאק. ) ריטלין LA, ריטלין SR, וקונצרטה אינם מכילים גלוטן ולכן הם מתאימים לחולי צליאק). ריטלין רגיל גם אינו כשר לפסח מאותה סיבה.

 

חשוב לציין שריטלין יעיל ובטוח גם בקרב אנשים הסובלים מאפילפסיה, בתנאי שהם אובחנו, טופלו והגיעו לשליטה בהתקפים בעזרת טיפול מתאים.

הטיפולים התרופתיים שקיימים בארץ

  1. מתילפנידאט

בישראל נמצאת בשימוש קבוצה של תרופות וותיקות שהוכחו כיעילות בטיפול בהפרעת קשב, כולן מורכבות מאותו חומר פעיל מסוג מתילפנידאט וכולן שייכות למעשה לאותה משפחה:

  • ריטלין "רגיל"  immediate release- IR  שחרור מיידי.
  • ריטלין slow release- SR שחרור איטי.
  • ריטלין long active – LA פעילות ממושכת.
  • קונצרטה.

מה ההבדל בין ריטלין, ריטלין LA וקונצרטה ?

כפי שנכתב קודם, הן כולן שייכות למשפחת המתילפינדט, ולמעשה הריטלין LA והקונצרטה הן גרסאות מוארכת של הריטלין "הרגיל".

יתרונה העיקרי של הקונצרטה ושל ריטלין ה-LA הוא שהם תכשירים בעלי משך זמן פעילות ארוך יותר מהריטלין "הרגיל". משך ההשפעה של הקונצרטה הוא כ-12 שעות, של הריטלין LA הוא בין 6 עד 8 שעות ושל הריטלין "הרגיל" הוא כ- 4 שעות.

תודות לפיזור הריטלין לאורך זמן ארוך יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעות לוואי נוח יותר ופחות תופעות "גמילה" לעומת הריטלין קצר הפעולה.

הבדל נוסף הוא, שבעוד את הריטלין אפשר לקחת עד שלוש פעמים ביום, את הקונצרטה או את ה LA נוטלים בשעות הבוקר. במידה ונוטלים את הכדור בשעות הצהרים/אחה"צ, או יותר מכדור אחד ביום, ישנה סכנה גדולה לקשיי הירדמות בשעות הלילה. זאת מכיוון שאחת מתופעות הלוואי של המתילפינדט הוא עיכוב שינה.

 

התרופות מסוג מתילפנידאט, עוזרות בערך ל- 70-80 אחוז מאוכלוסיית הפרעת הקשב. ישנם אחוזים מסוימים, שתרופות מסוג מתילפנידאט לא עוזרת להם, ועוד חלק שמפתחים תופעות לוואי קשות כתוצאה מנטילת תרופות אלו. במצב כזה, יש אפשרות לקבל תרופות שהן מדור חדש יותר לעומת הטיפול הוותיק. חלק מאותן תרופות ניתן לקבל באמצעות סבסוד מסוים מקופ"ח (כמו אדרל או ויוואנס) וחלקן דורשות ייבוא של התרופה מחו"ל באמצעות טופס 29ג'.

  1. אדרל Adderall
    אדרל היא תרופה אשר שייכת למשפחת האמפטמינים. זו משפחה קרובה למתילפנידאט אך נבדלת ממנה. אדרל נמצאת בשימוש למעלה מ-30 שנה, משתמשים בה מיליוני אנשים ונצבר ניסיון רב בטיפול בה.
    לאחרונה מדינת ישראל הכניסה לסל הבריאות את תרופת האטנט (מקביל לתרופת האדרל). החלטה זו מסבסדת את רכישת התרופה לנוטלים אותה. אך בשלב זה האטנט זמינה אך ורק לילדים עד גיל 18.

יתרונה של האדרל הוא משך השפעה של 5 עד 6 שעות (קיימת גם גרסה ארוכת טווח שנקראת אדרל XR  שטווח השפעתה הוא 12 שעות(, זאת לעומת הריטלין "הרגיל" שמשפיע למשך 4 שעות בערך.

יתרון נוסף – פחות תופעות לוואי, משום שהמינון של כל חומר שמרכיב את האדרל נמוך יותר.

כיום, רוב קופות החולים מספקות סבסוד מסוים לתרופה זו (זאת בהתאם לכיסוי של המבוטח), אין צורך יותר בטופס 29ג' בשביל לקבלה ורוב קופות החולים רושמות תרופה זו.

  1. ויוואנס  Vyvanse

ויואנס היא תרופה ששייכת למשפחת האמפטמינים, והיא דומה לתרופה אדרל. מדובר בתרופה חדשה, אשר יצאה לשוק בארה"ב בשנת 2007 וכיום רשומה בישראל עבור מטופלים מעל גיל 6.

משך ההשפעה של הכדור הוא עד 12 שעות ביום. הכדור מכיל חומר שאינו פעיל לכשעצמו, אלא עליו לעבור תהליך פירוק אנזימטי בגוף, שתוצאתו היא חומר פעיל. היות ותהליך זה הוא איטי וממושך, מקבלים אצל מבוגרים השפעה האורכת כ 14 שעות, זאת ללא שינויים חדים ברמת החומר בדם.

היתרון בצורת פעילות איטית זו היא, שתופעות הלוואי המוכרות משימוש בתרופות סטנדרטיות, פחותות. יתרונות נוספים של התרופה הוא העדר אפקט הריבאונד. התרופה משפיעה על רוב האוכלוסייה.

שינוי נוסף שחל בנוגע לתרופה זו בשנה האחרונה – המטופלים לא נזקקים יותר לאישור טופס 29 ג' על מנת לקבלה וניתן להשיגה באמצעות רוב קופות החולים. אמנם התרופה לא נמצאת בסל הבריאות אך חלק מקופות החולים החלו לספק סבסוד למטופלים.

 

  1. פוקלין  Focalin

פוקלין היא תרופה חדשה שיצאה לשוק בארה"ב בשנת 2005. מדובר בתצורה של מתילפנידאט, החומר הפעיל בריטלין, בעל סידור אטומים שונה במרחב. בזכות צורתו המיוחדת אפשר לתת מינון נמוך יותר של התרופה ממשפחת הסטימולנטים – כמחצית מהדרוש בריטלין. כתוצאה מכך, תופעות הלוואי קלות משמעותית.
פוקלין רגיל פועל כארבע שעות ובדומה לריטלין ניתן ליטול אותו פעמיים ביום. לצד זה קיים פוקלין XR המגיע בקפסולות המכילות כדוריות, בדומה לריטלין LA (בשחרור מושהה), הוא פועל בטווח של 12 שעות.
תרופת הפוקלין לא נמצאת בסל הבריאות וניתן להשיגה באמצעות טופס 29 ג'  בלבד וביבוא אישי של התרופה בבתי מרקחת פרטיים. בנוסף לכך, לאחרונה החלו מספר קופות חולים לספק סבסוד למטופלים אשר רוכשים תרופה זו.

  1. דיטרנה Daytrana
    דיטרנה הן מדבקות המכילות את החומר הפעיל בריטלין. מדובר בתרופה חדשה יחסית, אשר יצאה לשוק בשנת 2006.

הטיפול עובד כך שהחומר נספג דרך העור למערכת הדם. הוא פועל את פעולתו לאחר הדבקת המדבקה על החלק העליון של הירך. הספיגה של התרופה דרך העור משנה במידה ניכרת את אופן הפעילות של החומר. תופעות הלוואי כתוצאה משימוש בדיטרנה נמוכות מאשר תופעות הלוואי המוכרות, הנובעות משימוש במתילפנידאט.

יתרונות הדיטרנה באים לידי ביטוי בכך, שהספיגה של התרופה דרך העור מתונה והדרגתית, ע"י כך מפחיתה את תופעות הלוואי, שכן אין שינויים חדים ברמת החומר בדם.

יתרון נוסף מתבטא בכך, שכאשר תרופת הריטלין נלקחת, היא מגיעה ממערכת העיכול אל הכבד תחילה, בו היא עוברת פירוק. תוצרי הפירוק הזה מגבירים את תופעות הלוואי של ריטלין. היות ובמדבקת דיטרנה החומר נספג דרך העור, רק חלק קטן ממנו מתפרק בכבד. כך ניתן להסתפק במדבקות במינונים נמוכים ולחסוך בתופעות הלוואי.

הדיטרנה פועלת עד 12 שעות (כל עוד המדבקה היא על הגוף). כאשר מסירים את המדבקה היא ממשיכה להשפיע לשעתיים נוספות. היעלמות החומר בהדרגה מהגוף מונעת את אפקט הריבאונד.

תרופת הדיטרנה לא נמצאת בסל הבריאות וניתן להשיגה באמצעות טופס 29 ג' בלבד וביבוא אישי של התרופה בבתי מרקחת פרטיים.

 

  1. סטרטרה Strattera

סטרטרה הינה התרופה הראשונה לטיפול בהפרעת קשב (ADHD), שאינה שייכת למשפחת הסטימולנטים (ריטלין, אדרל). הסטרטרה מעכבת את הספיגה חזרה של הנוראפינפרין (norepinephrine reuptake inhibitor)  במרווח הסינפטי במוח. בכך היא מעלה את ריכוזו.
השפעת התרופה נמשכת 24 שעות. בניגוד למתילפנידאט ולתרופות דומות לו, הסטרטרה לא מפריעה לשינה. בנוסף לכך, נמצא כי הסטרטרה מפחיתה חרדות ואיננה מדכאת תיאבון.
בניגוד ליתר הטיפולים התרופתיים להפרעת קשב, שאין חובה ליטול אותם באופן קבוע, את הסטרטרה יש ליטול באופן קבוע. התרופה מתחילה להשפיע רק לאחר מספר שבועות של לקיחה רצופה.

תרופת הדיטרנה לא נמצאת בסל הבריאות, ניתן להשיגה באמצעות טופס 29 ג' בלבד וביבוא אישי של התרופה בבתי מרקחת פרטיים.

מה לגבי תרופות טבעיות?

לצערנו, לא נמצאו עדיין תרופות "טבעיות" יעילות לטיפול בהפרעת קשב כתחליף לתרופות הרגילות.
אנחנו נתקלים במקרים רבים, בהם מטופלים חוששים ליטול תרופה ולכן מטפלים בעצמם באמצעות תרופות טבעיות למיניהן. הטיפול לרוב לא יעיל, והנזק מהפרעת הקשב ומהיעדר הטיפול, הולך ומצטבר.
בנוסף, חשוב לציין כי תרופות טבעיות אינן פחות מסוכנות, אלא להפך. לא תמיד ברור לנו מה אנו נוטלים, תופעות לטווח הארוך אינן נחקרות בדרך כלל, ואופן ההשפעה שלהן אינו ידוע. התכשירים הטבעיים היחידים שהראו יעילות מסוימת הם ZOOM וריכוזית וגם הן – כחלק מטיפול משולב ולא כטיפול יחיד.