החזרים מקופות החולים וביטוחים פרטיים

כאשר אנחנו בודקים היום היכן כדאי לנו לערוך אבחון מסודר ע"פ נהלי משרד הבריאות, להפרעת קשב (ADHD) ו/או מעקב, עומדות בפנינו שתי אפשרויות:

  1. מערכת הבריאות הציבורית.
  2. מערכת הבריאות הפרטית.

ההבדלים המהותיים בין שתי האפשרויות הנ"ל הם –

  1. עלות האבחון.
  2. זמן ההמתנה עד לתחילת האבחון.

וביתר פירוט – אם תפנו למערכת הבריאות הציבורית, עלות הביקור אצל הרופא המומחה תהיה נמוכה באופן משמעותי ולרוב תצטרכו לשלם רק עבור המבדק הממוחשב (מסוג CPT – כמו TOVA, מוקסו ו- BRC). זאת מכיוון שמדובר בטיפולים שהם מחוץ לסל. נקודת האור היא, שלרוב ישנו סבסוד מסוים מצד קופות החולים בנוגע לאותם מבדקים. במידה ותהיו מעוניינים  בפגישת מעקב לאחר האבחון, לרוב היא תהיה מסובסדת. החיסרון המרכזי הוא בזמינות מאוד נמוכה של רופאים אשר מתמחים בתחום (בעיקר באזורי "הפריפריה"), וברשימת המתנה שלעיתים נראית כאורך הגלות.

מצב זה מוביל אנשים רבים לפנות לשירותי הבריאות הפרטיים. שם הזמינות לתורים היא קצרה מאוד (באופן יחסי לרפואה הציבורית), אך עלות האבחון היא גבוהה והיא לא כוללת את עלות פגישות המעקב העתידיות.

מצב שיכול להוביל אותנו להוצאה של אלפי שקלים, אשר לא תמיד מצויה בכיסנו.

יחד עם זאת, לא ניתן לוותר על הוצאה זו מכיוון שאבחון וטיפול בהפרעת קשב הוא טיפול מציל חיים ולא טיפול אלקטיבי (= טיפול רשות, לא דחוף), כפי שלצערנו לעיתים מתייחסים לתחום זה.

מטרתו של מדריך זה היא, לעזור לכם להתמודד עם כל שפע הנתונים והבלבול הקיים בנוגע להחזרים השונים מקופות החולים וחברות הביטוח השונות, בנוגע לאבחונים, טיפולים ותרופות.

 

אז מה צריך לעשות על מנת לקבל החזרים ?

כיצד ניתן לקבל החזרים מהביטוח בקופ"ח ובחברות הביטוח. הכוונה להחזרים עבור אבחונים ו/או פגישות-מעקב ברפואה הפרטית. במדריך זה אנחנו מתייחסים להחזרים עבור טיפול ברפואה הפרטית מכיוון שהטיפול (אבחון ו/או מעקב) ברפואה הציבורית הוא מסובסד ולא ניתן לקבל החזרים.

 

לגבי אבחון :

  1. חשוב שתזכרו כי פוליסה רפואית בחברת ביטוח, היא כמו חליפה בתפירה אישית !! לכל אחד יש את המידות שלו – מה שהחלטתם להוסיף לפוליסה (ולשלם תוספת עליה), היא זו שתקבע את מידת הכיסוי שתקבלו בעת הצורך.
  2. הדבר הראשון שצריך לזכור כאשר מתקשרים לברר בנוגע לאבחון, הוא לא להיות אימפולסיביים !!!
    לרוב כאשר אנחנו מתקשרים לברר בנוגע לאבחון, אנחנו כבר לחוצים ולרוב גם מתוסכלים בעקבות לחצים שמופעלים עליכם ותחושת תסכול מתמשכת. הדבר מוביל אתכם להיות קצרי רוח בשיחה, לא קשובים, לא לקלוט ולא לתעד את כל הפרטים הרבים שניתנים לכם במהלך השיחה.
    אם כך, המטרה המרכזית שלכם, בשיחה שכזו, היא להיות מסודרים – לקבל פרטים על האבחון, מי מאבחן, איך האבחון מתבצע, עלויות של האבחון ורק בסוף לברר מתי אפשר להתחיל את האבחון. רשמו את כל הפרטים שמוסרים לכם (על מנת שלא יהיו טענות בעתיד) והכינו מראש שאלות משלכם.
  3. האם הרופא שאליו אתם פונים מוכר ע"י קופת החולים שלכם? חשוב לזכור כי בכל קופות-החולים ישנה רשימה של רופאים מומחים חיצוניים, שניתן לגשת אליהם על מנת לקבל חוות-דעת שנייה. בד"כ מדובר בהחזר שניתן עבור שלושה ייעוצים בשנה. באתר האינטרנט של הקופה שלכם, אפשר למצוא רשימה מסוג זה או בשיחת טלפון עם המזכירה הרפואית בקופה. אל תתביישו גם לשאול את הנציג של המכון שעמו אתם משוחחים, האם הרופא המטפל נמצא ברשימה.
  4. בנוגע לחברת הביטוח הפרטית, לרוב הם מספקים החזרים עבור רופאים שהם בדרג ראש מחלקה ו/או פרופסורים. אך מאוד חשוב לבדוק זאת לפני כן.
  5. אל תאמינו למה שהנציג של המכון הפרטי מוסר לכם בכל הקשור להחזרים !!!
    אנחנו כותבים זאת מסיבה מאוד פשוטה, הם לא נציגים של קופ"ח ולא יכולים לדעת מהי הזכאות שלכם, האם כבר ניצלתם את הזכאות לייעוץ רופא-מומחה השנה, מהי הזכאות שלכם להחזרים בחברת הביטוח ומהן הדרישות הבירוקרטיות הנדרשות מכם מטעם קופ"ח וחברת הביטוח על מנת לקבל החזר. זכרו כי עליכם מוטלת האחריות לברר את הדברים הללו מראש.
  6. חשוב לזכור כי ניתן להוציא חשבונית/ קבלה עבור ייעוץ רופא-מומחה רק כאשר אתם נפגשים בפועל עם הרופא המטפל שנמצא ברשימה. הדבר חשוב במידה ותהליך האבחון מחולק למספר מפגשים ואתם נפגשים עם מספר אנשי צוות. מבחינה חוקית לא ניתן להוציא חשבונית עבור ייעוץ רופא מומחה כאשר לא נפגשתם עם הרופא עצמו.
  7. במידה ותקבלו חשבונית עבור האבחון, לא תוכלו לקבל החזר מקופ"ח. זאת מכיוון שקופות החולים מחזירות כסף רק עבור ייעוץ רופא מומחה. על אבחונים ניתן לקבל החזרים רק מחברות הביטוח, ורק בתנאי שהחזר על אבחונים כלול בפוליסה שלכם.
  8. כפי שנכתב קודם, קופות החולים מאפשרות הגעה לייעוץ אצל רופא מומחה מספר פעמים בשנה. בד"כ גובה ההחזר עומד על 80% מעלות המפגש/ החשבונית, או עד גובה של 600 ₪. כך לדוגמא שאם עלות המפגש אצל הרופא עומדת על 600 ₪, אתם תהיו זכאים ל 480 ₪ החזר מקופת החולים.
  9. עצה נוספת, בררו האם ניתן לחלק את התשלום למספר תשלומים, והאם ניתן להפיק מספר חשבוניות. בררו גם תחת איזה סעיף החשבוניות יוצאות – ייעוץ רופא מומחה או אבחון הפרעת קשב.
  10. לאחר שקיבלתם החזר מקופת החולים, ניתן לקבל החזר מסוים עבור יתרת התשלום שנותר, מחברת הביטוח. ההחזר מחברת הביטוח די דומה לקופ"ח ולרוב היא עומדת על 80% מעלות המפגש/החשבונית או עד גובה של 600 ₪ (אך הדבר משתנה מפוליסה לפוליסה). כאשר אתם מגישים את החשבונית והקבלה שהגשתם לפני כן לקופת החולים, תצטרכו לצרף אישור על התשלום ששולם לכם ע"י קופת החולים.
  11. חשוב מאוד לברר מראש מהן הדרישות הבירוקרטיות לקבלת החזר מטעם קופת החולים ו/או חברת הביטוח. לדוגמה קופ"ח מכבי דורשת מכתב נלווה מהרופא המטפל בנוגע לפגישה. כך גם חלק מחברות הביטוח. הדבר ימנע מכם עיכוב מיותר בקבלת ההחזרים, שיכול להימשך עד מספר חודשים.

 

מעקב רפואי :

  1. האם הרופא שאליו אתם ניגש מוכר ע"י קופת החולים שלכם? חשוב לזכור, כי בכל קופות-החולים ישנה רשימה של רופאים מומחים חיצוניים, אשר מוכרים על-ידם ככאלו שניתן לגשת אליהם על-מנת לקבל חוות דעת שנייה. בד"כ מדובר בהחזר שניתן עבור שלושה ייעוציים בשנה. באתר האינטרנט של הקופה שלכם אפשר למצוא רשימה מסוג זה, או בשיחת טלפון עם המזכירה הרפואית. אל תתביישו גם לשאול את הנציג של המכון שעמו אתם משוחחים, האם הרופא המטפל נמצא ברשימה.
  2. בנוגע לחברת הביטוח הפרטית, לרוב הם מספקים החזרים עבור רופאים שהם בדרג ראש מחלקה ו/או פרופסורים. אך מאוד חשוב לבדוק זאת לפני כן.
  3. אל תאמינו למה שהנציג של המכון הפרטי מוסר לכם בכל הקשור להחזרים !!! אנחנו כותבים זאת מסיבה מאוד פשוטה, הם לא נציגים של קופ"ח ולא יכולים לדעת מהי הזכאות שלכם או האם כבר ניצלתם את הזכאות לייעוץ רופא מומחה השנה ומהי הזכאות שלכם להחזרים בחברת הביטוח או מהן הדרישות הבירוקרטיות הנדרשות ממכם מטעם קופ"ח וחברת הביטוח על מנת לקבל החזר. זכרו כי עליכם מוטלת האחריות לברר את הדברים הללו מראש.
  4. חשוב לזכור כי ניתן להוציא חשבונית/ קבלה עבור ייעוץ רופא מומחה, רק כאשר אתם נפגשים בפועל עם הרופא המטפל שנמצא ברשימה. לא ניתן מבחינה חוקית להוציא חשבונית עבור ייעוץ רופא-מומחה כאשר לא נפגשתם עם הרופא עצמו.
  5. ההסתדרות הרפואית ממליצה להגיע לפגישת מעקב ראשונית, שלושה חודשים לאחר האבחון ומתן ההמלצה לטיפול תרופתי. לכן קופות החולים מאפשרות הגעה לייעוץ אצל רופא מומחה מספר פעמים בשנה (בד"כ שלוש פעמים בשנה). כך שאם תצטרכו להגיע לפגישת מעקב אצל הרופא המטפל, תוכלו לקבל החזר. בד"כ גובה ההחזר בקופ"ח עומד על 80% מעלות המפגש/ חשבונית או עד גובה של 600 ₪. כך לדוגמא שאם עלות המפגש אצל הרופא עומדת על 600 ₪, אתם תהיו זכאים ל 480 ₪ החזר מקופ"ח.
  6. במידה ויש לכם את הפוליסה המתאימה בחברת הביטוח, הכוללת החזרים עבור ייעוץ מרופא-מומחה, חשוב לזכור כי גם הם, כמו קופות החולים, מספקים בד"כ שלושה החזרים עבור פגישות עם רופא-מומחה. כך שבמידה וכבר הגשתם חשבונית אחת לקופ"ח וקיבלתם עליה החזר, את יתרת התשלום עבור המעקב, ניתן לתבוע מחברת הביטוח. זאת בתנאי שיש לכם החזר עבור ייעוץ רופא-מומחה.
    חשוב לנו להדגיש, כי ישנן פוליסות שמאפשרות לתבוע ישירות את חברת הביטוח, מבלי לתבוע ראשית את קופ"ח. חשוב לבדוק זאת מול נציג חברת הביטוח.
  7. חשוב מאוד לברר לפני כן, מהן הדרישות הבירוקרטיות לקבלת החזר מטעם קופ"ח ו/או חברת הביטוח. לדוגמה קופ"ח מכבי דורשת מכתב נלווה מהרופא המטפל בנוגע לפגישה. כך גם חלק מחברות הביטוח. הדבר ימנע עיכוב מיותר בקבלת ההחזרים, שיכול להימשך אף מספר חודשים.

 

טיפול תרופתי :

חשוב לזכור כי 10% מאוכלוסיית המאובחנים אינם מגיבים היטב לטיפול תרופתי סטנדרטי של מתילפנידאט וסובלים מתופעות לוואי כתוצאה מנטילת תרופות מהמשפחה הזו. למטופלים שנמצאים במצב שכזה יש טיפולים תרופתיים כמו אדרל, ויוואנס, פוקלין וכדומה. מדובר בתרופות שהן מדור חדש יותר לעומת אלו שמסובסדים ע"י משרד הבריאות (משרד הבריאות מסבסד למבוגרים רק טיפול בריטלין וריטלין SR). חשוב להדגיש כי לאחרונה חלק מהקופות החלו לסבסד חלק מטיפולים אלו למבוטחים שלהם. אך למרות הסבסוד של הקופות, העלות של אותן תרופות יכולה לנוע בין מאות שקלים ועד אלפי שקלים לחודש עבור מטופל אחד !!!

עד לאחרונה, האפשרות היחידה הייתה לקבל החזר מחברות הביטוח עבור תרופות מחוץ לסל, זאת בתנאי ויש לכם את הפוליסה הזאת. אך כפי שכתבנו קודם, כיום חלק מהקופות מציעות את התרופות בסבסוד מסויים. הנושא עדיין נמצא בתחילת הדרך והם לא מפרסמים את הדבר בצורה נרחבת.

על מנת לקבל החזר מחברת הביטוח יש צורך בהמלצה מהרופא המטפל, טופס 29ג' תקף (טופס בקשה ממשרד הבריאות שמאשר את יבוא והנפקת התרופה עבור המבקש) ואישור על רכישת התרופה.

מכיוון שלכל חברת ביטוח יש את הנהלים שלה, אנחנו ממליצים בחום לברר את הדרישות הבירוקרטיות לפני כן.

בנוגע להחזר מקופ"ח, מכיוון שהנושא עמום במקצת, מומלץ לברר מולם אם הם מספקים החזר על תרופות אלו ומה הן הדרישות הבירוקרטיות שלהם.