הכה את המומחה – ד"ר איריס מנור

iris-manorבתאריך 31.8.16 אירחנו בדף הפייסבוק שלנו את ד"ר איריס מנור. ד"ר מנור היא ראש תחום הרפואה בעמותה. היא פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר ומרצה בכירה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. במהלך האירוח היא ענתה על שאלות שקשורות לפן הרפואי בנושא הפרעת קשב (ADHD).

אז לכל מי שפספס, לקטנו עבורכם חלק מהשאלות שנשאלו ע"י הגולשים שלנו. השאלות והתשובות שהבאנו, לא עברו עריכה ומוצגות כפי שהופיעו בדף הפייסבוק שלנו.

חשוב להדגיש שאין לראות בתשובות שמופיעות כאן כייעוץ אישי.

 

שאלה – אני מאוד רוצה לעבוד עם אוכלוסייה שסובלת מהפרעת קשב ולקוית למידה האם אני בכיוון נכון ? כרגע עושה תעודת הוראה בחינוך מיוחד, האם יש לך המלצות בשבילי מה לעשות איך לעשות? תודה מראש על כל הספרים שלך שקראתי שעזרו לי באופן אישי וגם בעבודה בתואר הראשון.

תשובה – תודה רבה על דברייך החמים. אינני מומחית לחינוך, לכן קטונתי. אני יכולה רק לומר שחינוך מיוחד הוא מקום טוב מאד להתחיל בו. כמו כן כל השתלמות ולמידה יכולות לתרום רבות. מעבר לכך, איריס שני (מנכ"לית העמותה) היא המומחית הגדולה בתחום וכדאי לשאול ישירות אותה

 

שאלה – שלום רב! בני בן 12 ואני בת 33, מאובחנים עם ADHD. אנחנו סובלים ממיגרנות, כאשר טיפול בריטלין ודומיו מגביר אצלנו כאבי ראש. יש דרך להקל על תופעת לוואי זו? תודה מראש!

תשובה – שלום רב. ראשית כדאי לבדוק סיבות אחרות למיגרנות והאם ניתן להקל עליהן, היות וריטלין כשלעצמו אינו "חייב" לגרום לכאבי ראש. כמו כן, אם הריטלין ומשפחתו גורמים לכאבי ראש הייתי ממליצה לפנות לרופא המומחה אצלו אתם מטופלים ולבקש לעבור לתכשיר אחר, למשל אטנט, שהוא מולקולה שונה או לחילופין לנסות את התכשיר העדין היותר, כגון פוקלין. ייתכן שהם יגרמו לכך הרבה פחות

 

שאלה – הייתי שמח לשמוע על מענים לא תרופתיים לadhd- מסוג cbt ואחרים. כמובן עם עדיפות לפרקטיקה מבוססת ראיות, אם ישנה כזו.

תשובה – שלום רב. CBT הוא אכן מענה לא תרופתי להפרעת קשב, אם כי ככל הידוע לנו היום יש צורך לשלב אותו עם תרופה בד"כ. כמו כן נגזרות של CBT הן רלוונטיות, כגון עבודה ספציפית על קשרים חברתיים, התנהלות בעבודה וכו'. נוירופידבק נחשב בעל יעילות מסוימת, אך חלקית.

 

שאלה – אני כיום בן 24, אני מאובחן מגיל קטן כ-adhd . מגיל10 בערך, הייתי לוקח ריטלין יום יום עד בערך גיל 15.. כיום אני מצליח להקשיב ולהתרכז בצורה הרבה יותר טובה, עדיין יש לי ניתוקים אבל אימנתי את עצמי לחזור דיי מהר. שאלתי היא אם יש מציאות כזאת שבה הפרעת קשב וריכוז 'מתרפאת' מאליה עם השנים או לפחות נהיה לבנאדם קל יותר להתמודד איתה?
תודה רבה

תשובה – שלום רב. שתי האפשרויות שהעלית נכונות. יש מצב הנקרא רמיסיה, בו יש ירידה מובהקת בסימפטומים של הפרעת הקשב ובקשיים בתפקוד הניהולי שהיא גורמת. כמו כן, כמבוגר, אתה בעל השפעה גדולה יותר על התחום בו אתה עוסק והדרך בה אתה מנהל את חייך, כך שיש לך אפשרות לבחור מערכות בהן הקושי שלך יבלוט פחות, ומנגנוני הפיצוי שלך יהיו יעילים יותר.

 

שאלה – עד כמה מרקם הילדים בכיתה משפיע על ילד עם הפרעת קשב? בכיתה ששובץ בני העולה לא׳ נראה כי יש כמעט 10 ילדים עם הפרעות כאלו ואחרות, יועצת בית הספר טוענת כי שמרה על איזון בין הכיתות בנושא הספציפי הזה ושהמחנכת היא מובנת ותוכל להתמודד. אני מאוד חוששת לבני משום שסיים גן בתחושת מסוגלות נמוכה ועצב בשל חוסר יכולת של הגננת לתת מענה לבעיותיו גם בגלל מספר הילדים ״המורכבים״ שהיו בגן שלה. עד כמה זה משפיע? האם עלי להתעקש להעבירו לכיתה ״רגועה״ יותר? אשמח גם לחוות דעתך.

תשובה – שלום רב. אין ספק שאיזון חשוב מאד בכיתה, היות ומספר גדול מדי של ילדים הסובלים מקשיים ומלקויות משפיע הן על האווירה והן על היכולת של המורה להתמודד עם צרכיו של כל ילד. מאידך, ילדים עם הפרעת קשב נוטים להתחבר לילדים אחרים עם הפרעת קשב, כך שאל תופתעי לגלות ילדים עם הפרעת קשב בין חבריו  אינני יודעת עד כמה את צריכה להתעקש, היות וכדאי להתרשם גם מהכיתות האחרות וגם מהמחנכות שלהן, עד כמה הן מנוסות. בסופו של דבר מחנכת טובה היא המפתח להשתלבותו של הילד.

 

שאלה – שני ילדים שלי לוקחים ריטלין ואני נתקלת במספר בעיות.
א. לילד בן 7 התחילו טיקים עם הריטלין, אז כרגע עצרנו ונבדוק כדורים אחרים. אבל קראתי שגם בסוגים האחרים זה יכול לקרות.
ב. בזמן שהכדור יורד, הילדים נהיים בבת אחת ממש שובבים ומאבדים את זה לגמרי… איך ממתנים את זה ?
ג. אני נורא מפחדת מהתלות הזאת של המוח בכדורים. ורואה גם אצל הגדול שכל כמה זמן צריך להגדיל מינון. זה מפחיד אותי. האם אין בתלות הזאת נזק לעתיד ?

תשובה – שלום רב. כמה תשובות: ראשית, לפי כל הספרות המעודכנת ביותר אין קשר אמיתי בין טיקים לבין ריטלין, אלא במקרים נדירים מאד. טיקים הם בעלי שעון ביולוגי משלהם, והם פורצים לא פעם אחרי שהטיפול בריטלין כבר התחיל לכן מייחסים לריטלין בטעות את הסיבה לטיקים. יותר מכך, הגישה היום אומרת שהפרעת הקשב מזיקה יותר להתפתחות, מהטיקים. לגבי הירידה מהכדור, או בשמה ה"מקצועי" – ריבאונד – זו תופעה האמורה לחלוף עם הזמן, והיא מתגברת כאשר ילד אינו אוכל (ילד רעב הוא ילד עצבני בד"כ). לכן חשוב מאד לשים לב שיאכלו. ולגבי התלות, לא נמצאה תלות בריטלין, כפי שרואים כל חופש גדול. מדובר בהפרעה אמיתית הגורמת לקושי תפקודי אמיתי, שבגללה הילד זקוק לטיפול. אבל מדובר בטיפול רפואי ככל טיפול רפואי אחר. אני מעריכה שהמינון של בנך גדל היות וגם הוא גדל ואנחנו יודעים שיש קשר בין המינון למשקל, כפי שהגיוני שיקרה בילדים

 

שאלה – היי, בן 44 מאובחן. (סטודנט☺), נוטל רק עפ"י הצורך. כשהשפעת הכדור פגה (רלוונטי לריטלין, קונצרטה ואדרל), אני חווה "עצבנות מוקצנת", האם יש שיטה/דרך לרכך את ההשפעות שבתום השפעת הכדור?

תשובה – שלום רב. יש כמובן קשר בין העובדה שאתה נוטל את התרופה רק מדי פעם לכך שתופעות הלוואי לא חולפות. כדאי לאכול גם תוך השפעת התרופה, לקחת בחשבון שהריבאונד צפוי להגיע (נמשך כחצי שעה) ולעסוק בדברים שקטים יחסית, ואולי להתייעץ עם הרופא לגבי אפשרות של תרופה עדינה יותר. עדיין, כאשר לוקחים את התרופה רק לפעמים התופעות תימשכנה.

 

שאלה – כן.. שלום רב..
בני בן 9.5 עולה לכיתה ד' מאובחן adhd ומטופל באדרל. ערכנו אבחון פסיכו דידקטי ונוירולוגי ונתגלו קשיים לימודיים.. אני כרגע במלחמה להעביר אותו לכיתה קטנה ל"ל..
האם נראה לך שאני עושה בשבילו את הדבר הנכון??

תשובה – שלום רב. אינני מכירה את בנך, לכן אין לי אפשרות לענות תשובה מושכלת. השאלה היא האם הוא מאוזן מבחינת הפרעת הקשב, והאם גם כאשר הוא מאוזן יש קשיים משמעותיים הדורשים כיתה קטנה.

 

שאלה – מהו המדד על-פיו הרופא יקבע את מינון התרופה? לדוג', אני בן 44 שוקל 85 ק"ג ועפ"י המלצת הרופא נוטל ריטלין 20 מ"ג. חברה שלומדת איתי בת 50, שוקלת 55 ק"ג נוטלת בהמלצת רופא 30 מ"ג. האם זהו ניסוי ותהיה או שיש מדדים נוספים למינון? תודה.

תשובה – שלום רב. הגישה המקובלת היא להתחיל במינון המינימלי למשקל, ולעלות בהדרגה לפי הצורך. זה אינו ניסוי אלא מה שנקרא ניטור הדרגתי. ניתן גם לבצע בדיקה כמו TOVA שמאפשרת הערכה של יעילות התרופה והמינון.

 

שאלה – האם קיים מחקר על שימוש בריטלין בגיל צעיר והמשך שימוש בגיל בוגר כולל מעל גיל 18?
כלומר האם ילדים שלקחו ריטלין, לפי סטטיסטיקה ומחקר ולא ״תחושת בטן״, ״מניסיוני..״, ימשיכו גם בעתיד לקחת ריטלין או כדור אחר? בהתנהלות יומיומית בעבודה וכולי.

תשובה – יש עבודות כאלו אם כי מעט מדי. היום מקובל בהחלט לטפל מגיל צעיר ובארה"ב ההמלצה היא כבר מגיל ארבע. לגבי העתיד, כאן העבודות הן מעטות. המחשבה היום היא שאם בכלל, דווקא הילדים המטופלים הם בסיכוי גבוה יותר לא להצטרך בעתיד, או להצטרך בעתיד פחות לטיפול תרופתי לעומת הילדים הלא מטופלים.

 

שאלה – בני כיום בן שש ונשאר שנה נוספת בגן. מאובחן ע"י נוירולוג היפר קשב וריכוז. אני אישית אשמח לדעת האם שווה לשלבו בבי"ס אנתרופוסופי וכו' או ילד כזה צריך להשתלב בבי"ס רגיל על מנת לקבל את המסגרת לחיים ?

תשובה – התשובה לשאלה הזו היא יותר פילוסופית מרפואית. אני מאמינה, שיש פנים לכאן ולכאן. המסגרת האנתרופוסופית אינה פותרת את הפרעת הקשב ואינה תחליף לטיפול. יש לה יתרונות וחסרונות, ואני חושבת שאת צריכה לבדוק את שתי המסגרות ולהחליט עפ"י השקפתך ותחושת הבטן שלך.

 

שאלה – שלום רב, הילד שלי בן 12 עם אוטיזם והפרעת קשב וריכוז ללא היפר.
לומד בכיתה רגילה עם סייעת בחלק מהשעות. בכיתה ד' התחלנו עם קונצרטה 27 מ"ג. לפי המשקל צריך 36 מ"ג, אך הנוירולוג אמר שאם זה טוב לו, להישאר במינון הזה. ומאחר וזה היה טוב בשבילו, לא עשה לו שום תופעות לוואי ויכל ללמוד ולהתרכז, המשכנו במינון הזה.
עד כמה יש צורך להמשיך את המעקב אצל הנוירולוג אם הכל לכאורה במצב תקין?
הביקור האחרון היה לפני כשנה וחצי. תודה רבה.

תשובה – שלום רב. להערכתי מדובר בפרק זמן ארוך מדי, בעיקר בילד שהוא קצת יותר מורכב, לפי מה שאת מתארת. אני חושבת שכדאי להגיע לרופא מומחה אחת לחצי שנה, ובוודאי אחת לשנה. הילד גדל ויכול להיות שדברים משתנים, וכדאי שמישהו יפקח על הטיפול.

 

שאלה –  מה החשיבות של אבחון הפרעת הקשב ע״י נוירולוג? האם אבחנה של רופא התפתחות היא מספקת?
* האם לתרופות ריטלין/קונצרטה יש תופעות לוואי בטווח הרחוק?
תודה מראש.

תשובה – שלום רב. אבחנה של כל רופא שהוא מומחה לנושא, דהיינו נוירולוג, פסיכיאטר או רופא ילדים התפתחותי היא מספקת. ככל הידוע לנו אין תופעות לוואי במובן השלילי, לטווח הארוך, אלא להפך. ככל הנראה דווקא התפתחותם של הילדים המטופלים טובה יותר.

 

שאלה -עד כמה אתם ממליצים למשפחות, כהכללה, שילוב טיפול רגשי/התנהגותי לילד המאובחן עם הפרעת קשב וריכוז?

תשובה – שלום רב. אנחנו ממליצים מאד על הדרכת הורים, שבתוכה יש מרכיב של טיפול התנהגותי המכוון כלפי הילד. אין צורך בטיפול רגשי אם אין הפרעה רגשית, מה שקיים רק בחלק קטן מהילדים.

 

שאלה – מה הגישה לילדים עם הפרעות קשב וריכוז שמפתחים ״טיקים״ בתקופות בהם הם נרגשים ומוצפים יותר.

תשובה – הגישה היא פשוטה מאד: להבין שמדובר בתקופה נרגשת ומוצפת וזו גם הסיבה לטיקים, לעזור להתגבר על ההצפה, ולא לדבר על הטיקים או לדון בהם. עיסוק בטיקים הוא הדרך הטובה ביותר להגביר אותם.

 

שאלה – האם ריכוזית אכן עוזרת או משפרת את עניין הקשב והריכוז? תודה❤ מדובר על ילד בן 9.

תשובה – שלום רב. אין לי ניסיון עם התכשיר הזה, והספרות עליו מעטה מאד, כך שאין לי מענה.

 

שאלה – האם יש מחקרים על אחוזי הצלחה של ילדי קשב בשילוב במערכת החינוך הרגילה לעומת בתי ספר של החינוך המיוחד????

תשובה – אין מחקרים שאני מכירה לפחות על השאלה הספציפית הזו, מה גם שזו לא בדיוק אותה אוכלוסיה. אני יכולה להגיד בביטחון שילדים רבים מאד משתלבים מצוין במערכת החינוך הרגילה (וגם בחינוך למחוננים), ובעיקר כאשר הם מטופלים. ילדים הסובלים מלקויות נלוות המקשות עוד יותר על תפקודם יכולים להיתרם מהמסגרת המיוחדת, אבל שוב, זו לא לגמרי אותה אוכלוסיה.

 

שאלה – מעוניינת לדעת איך יודעים אם לילד שעולה לכיתה א` יש הפרעת קשב ..תודה על תשובה.

תשובה – שלום רב. אם יש סימנים מחשידים (לגביהם את יכולה לקרוא גם כאן באתר העמותה), יש לפנות לרופא מומחה ולעבור אבחון. מדובר באבחון רפואי שחייב להיעשות ע"י רופא ואנשי צוותו.

 

שאלה – שלום רב…הנני מורה בחינוך המיוחד הנדרשת להתמודד עם תלמידים בעלי A.d.d שאינם מטופלים וההורים מסרבים למתן טיפול תרופתי…האם יש לך המלצות להתמודדות ללא טיפול תרופתי? הם אינם היפראקטיביים אלא חולמניים, אסוציאטיביים ואינם ממוקדים בתהליך הלמידה… אודה לתשובתך.

תשובה – כפי שאמרתי כבר קודם, אינני מורה או חלק ממערכת החינוך, ויש טובים ממני, שיוכלו לתת טיפים כאלו. אציין רק שההתמודדות ללא טיפול תרופתי, היא בהרבה מקרים בעייתית מאד, ויהיה גבול למה שתוכלו לסייע בו.

 

שאלה – איך שומרים על איזון כשתגובת הכדור פגה? האם מומלץ לשלב תוספי מזון בגלל חוסר תיאבון?

תשובה – בד"כ כשהשפעת הכדור פגה היא פשוט פגה, והריבאונד, כאשר קיים, נוטה להירגע עם הזמן. אכן חשוב שהילד יאכל היות והרעב מגביר את הריבאונד. ניתן לשלב תוספי מזון אך כדאי להתייעץ עם דיאטנית כדי לא "להעמיס ללא צורך" על הילד. כמו כן כדאי לבחור תוספים שיהיה לו נעים ליטול ולא יהוו סיבה ל"מלחמה על הכדור".

 

שאלה – אלו תרופות מלבד ריטלין/ קונצרטה יש. גם כאלו שלא ממומנות ע"י קופות החולים. בעיקר תרופות ללא תופעות לוואי.

תשובה – שלום רב. לצערנו עדיין לא הומצאה התרופה שאין לה תופעות לוואי (כולל גם טיפולים לא תרופתיים, שגם להם תופעות לוואי משלהם). התרופות היום ממומנות כמעט כולן, לפחות באופן חלקי, ע"י הקופות. לפעמים יש סייגים כגון "מיצוי הטיפול בריטלין". אני ממליצה שתתייעצי עם רופא מומחה בנוגע להתאמה האישית של התרופה, היות והתגובה לתרופות השונות משתנה מאדם לאדם.

 

שאלה – האם יש הוכחה שנטילת אומגה 3 עוזרת? (לפחות בהתחלה שילוב של קונצרטה ואומגה ואולי כתחליף…)

תשובה – שלום רב. לפי כל הסקירות העדכניות בתחום – אומגה שלוש לבדה, לא הוכחה כיעילה. עם זאת, קיימים תכשירים של חומצות שומן (למען הגילוי הנאות, אחד מהם נחקר בזמנו אצלי במרפאה). תכשירים אלו בעלי יעילות מסויימת, בעיקר בנוגע למרכיב ההיפרקאטיבי אימפולסיבי, אך הרבה פחות לגבי הקשב.

 

שאלה – יש דרך נוספת להפחית את התסמינים? אני לוקחת גם קונצרטה וגם ריטלין, משום מה אני יותר היפר, להיפטר לצערי אי אפשר.

תשובה – שלום רב. הייתי ממליצה לך מאד להתייעץ עם הרופא המומחה שאבחן אותך, על מנת להעריך הן את המינון (לפעמים גם זה גורם) והן את התאמת התרופה. ייתכן שיהיה עדיף ליטול את אחד התכשירים העדינים יותר.

 

שאלה – שלום, בני בן השמונה אובחן כבעל קשב, עולה לכתה ג'.
טרם לוקח טיפול תרופתי, האם הנ"ל חובה? לאחרונה התפרסם מחקר בו נאמר שהכדור אינו עוזר ולטווח הרחוק קיימות השפעות ותופעות לוואי.
אשמח לקבל את חוו"ד בנושא.

תשובה – המחקר שהתפרסם הוא למעשה סקירה המעריכה את איכות ויעילות המחקר המדעי בתחומים שונים. הבעיה בתחום זה היא שהן הידע, הן שיטות האבחון והן הטיפולים השתנו מאד בעשרים השנים האחרונות ולכם קשה מאד להפיק גזרה שווה, מה גם שמגוון השיטות מקשה על הערכה השוואתית טובה. זה רחוק מאד מאמירה שהטיפול אינו עוזר, ולמעשה קיים היום גוף מחקרים גדול שמראה את ההפך, הן מבחינת תפקודים ניהוליים שונים (תפקודים שונים קוגניטיביים) והן מבחינת התוצאות בחיי היום יום ואיכות החיים. אני מאמינה שהקו האדום שאחריו יש להתחיל ולטפל תרופתית ולא להתמהמה הוא, כאשר רואים שהילד מתחיל לסבול, מבחינת הדימוי העצמי, או מבחינה חברתית או לימודית, ומתחיל להיגרם לו נזק.

 

שאלה – איך מתנהגים עם מתבגרים עם הפרעות קשב ?

תשובה – קצרה היריעה מלענות על שאלה מורכבת כזו. גיל ההתבגרות קשה, והוא קשה במיוחד כאשר קיימת בעיה כרונית, למשל הפרעת קשב. אני ממליצה מאד שתפנו להדרכת הורים לילדים מתבגרים, הסובלים גם מהפרעת קשב.

 

שאלה – אילו טיפולים אלטרנטיביים יש למעט ריטלין ושות' ?

תשובה – אם במושג טיפולים אלטרנטיביים את מתכוונת לטיפולים לא תרופתיים, הרי העיקרי הוא הדרכת הורים בגיל צעיר ו- CBT בגיל מבוגר. בתחום זה קיים גיוון לפי צרכי האדם הזקוק לטיפול כגון התמקדות בחיי הרגש, בחיי העבודה וכדומה. רוב הטיפול האחרים נחשבים הרבה פחות יעילים ולמעשה רובם לא נבדקים בצורה מסודרת וטובה.

 

שאלה – שאלה לד'ר מנור האם יש כדורים להפרעות קשב וריכוז שלא גורמים לילד להיות זומבי ?

תשובה – תרופה המתאימה לילד במינון הנכון לא תגרום לו להיות זומבי. הכל שאלה של התאמת התרופה והמינון.

 

שאלה – מה המאפיינים ודרכי הסיוע לילדים מחוננים עם הפרעת קשב ?

תשובה – ילדים מחוננים עוברים בסופו של דבר אותו אבחון כמו אלו שאינם מחוננים. חשוב להבין שהסימפטומים הרבה פעמים קשים יותר לזיהוי. כמו כן חשוב לטפל כדי שניתן יהיה להתייחס גם לתלונות ולאפשר לילדים אלו למצות את יכולותיהם וליהנות מהם.

 

שאלה – למה הסגידה לריטלין ? ולמה מערכת החינוך והרפואה לא שולחים לטיפול אלטרנטיבי ?

תשובה – אין סגידה לריטלין. זו תרופה. ואנחנו אנשי מדע ולא דת. אנחנו יודעים היום שהתרופות מועילות ואינן מסוכנות. איננו יודעים זאת על הטיפול ה"אלטרנטיבי".

 

שאלה – באיזה גיל כדאי לאבחן באופן רשמי ולחשוב על דרך טיפול עם מומחה ?

תשובה – כדאי לאבחן כאשר מתחילים לראות מצוקה ופגיעה בתפקוד ובאיכות החיים. נדיר לאבחן בגיל הגן הצעיר ובארץ לפחות לא מקובל לטפל תרופתית בגיל זה. מומלץ לטפל בהדרכת הורים וטכניקות התנהגותיות אחרות בגיל זה אבל בדרך כלל אבחון מלא וטיפול מלא מתחילים סביב גיל גן חובה ומעלה.

מצ"ב קישור לאירוח